My pielęgniraki

Większość ludzi dorosłych ma świadomość powikłań psychicznych i somatycznych wynikających ze spożycia alkoholu. Powikłania somatyczne obejmują m.in. uszkodzenia układu nerwowego, pokarmowego i endokrynalnego. Niewiele osób zdaje sobie jednak sprawę, że istnieje taki moment, kiedy spożywanie alkoholu może nieodwracalnie wpłynąć na życie drugiego człowieka. Tym momentem jest stan prenatalny kobiet.

Coraz częściej w mediach pojawiają się informacje na ten temat. Jednakże, zanim zacznie się mówić o skali problemu, warto wiedzieć coś więcej o uregulowaniach prawnych dotyczących alkoholu, nie tylko na terenie Polski.

Jedną z instytucji zajmujących się sprawami związanymi z polityką alkoholową, przy udziale rządów, przemysłu alkoholowego i instytucji zdrowia publicznego, jest Międzynarodowe Centrum Polityki Alkoholowej (ICAP; International Center for Alcohol Policies). ICAP jest organizacją niedochodową, jej sponsorami jest 11 przodujących producentów napojów alkoholowych. Opracowane dokumenty są publikowane w języku angielskim, ale wiele z nich jest tłumaczonych, w tym na język polski. Prezentowane np. raporty mają charakter dokumentów zgodnych z metodą evidence based.

W Polsce problemem tym zajmuje się Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, w skrócie PARPA (http://www.parpa.pl). Od dwóch lat realizowany jest Narodowy Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na lata 2006-2010, który został przygotowany przez Ministerstwo Zdrowia we współpracy z innymi partnerami. Tym, czym ostatnio zajmuje się Agencja to sprzedaż alkoholu w Internecie i z dostawą na telefon, która jest sprzeczna z ustawą o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Tym samym Agencja chce ograniczyć dostęp do trunków osobom nieletnim.

Poziom alkoholu we krwi
Określeniem poziomu alkoholu we krwi najbardziej zainteresowani są kierowcy. W Internecie funkcjonują liczne liczydełka. W wyliczankach uwzględniają one tzw. współczynnik redukcyjny (współczynnik rozmieszczenia) – r, określający stosunek stężenia alkoholu w całym ustroju do stężenia alkoholu we krwi. Przyjmuje się, że jego średnia wartość dla kobiet wynosi 0,55, a dla mężczyzn 0,68. Sam wzór przedstawia się następująco: stężenie alkoholu we krwi = wypita ilość czystego alkoholu / (r x masa ciała [kg]). Jako farmaceuci wiemy, że gęstość etanolu wynosi 0,8 g/cm³, i dlatego butelka wódki 500 ml o zawartości 40% alkoholu nie zawiera 200 g alkoholu, a 160 g. W Internecie nie zawsze jest to uwzględniane.

W polskim prawie (Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, z dn. 26.10.1982 r.) dopuszczalna zawartość alkoholu we krwi wynosi do 0,2 promila, zawartość od 0,2 do 0,5 promila jest traktowana jako stan po spożyciu alkoholu natomiast powyżej 0,5 promila jest to stan upojenia alkoholowego. W innych krajach wartości te mogą być bardzo różne i warto o nich pamiętać, gdy wybieramy się samochodem na urlop. W tabeli 1 przedstawiono niektóre dane.

Tabela 1. Poziom dopuszczalnego prawem stężenia alkoholu we krwi kierowców w różnych krajach [ICAP, Raport nr 11, maj 2002]

Państwa	Dopuszczalne stężenie alkoholu we krwi [mg/ml]
Armenia, Azerbejdżan, Czechy, Estonia, Kirgistan, Rumunia, Słowacja, Węgry	0 (zero tolerancji)
Albania	0,1
Norwegia, Polska, Szwecja	0,2
Gruzja, Mołdawia, Turkmenistan	0,3
Litwa,	0,4
Argentyna, Australia, Austria, Białoruś, Belgia, Bośnia i Hercegowina, Bułgaria, Chorwacja, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Islandia, Izrael, Korea Płd., Łotwa, Niemcy, Peru, Portugalia, RPA, Słowenia, Tajlandia, Turcja, Włochy	0,5
Irlandia, Kanada, Luksemburg, Malta, Nowa Zelandia, Singapur, Szwajcaria, Wielka Brytania, USA, Zimbabwe	0,8
Rosja	upojenie

Wpływ alkoholu na poszczególne układy i narządy

Alkohol etylowy i jego metabolit – aldehyd octowy, są bardzo toksyczne dla organizmu. Pierwszym układem narażonym na wpływ alkoholu jest układ nerwowy. Jedną z chorób wywołanych przez alkohol jest zapalenie wielonerwowe – polineuropatia, a jest wynikiem braku witamin z grypy B – tiaminy oraz pirydoksyny i kwasu pantotenowego. Objawia się upośledzeniem nerwowym – zanikami czucia, nerwobólami i skurczami, możliwe jest również wystąpienie niedowładów i porażeń.

Za zmianami w układzie nerwowym idą zmiany w układzie mięśniowym, który ulega stopniowej degeneracji – „nogi jak z waty”. Kolejnym organem związanym z układem nerwowym są oczy, które przestają stopniowo rozróżniać kolory, zmniejsza się pole widzenia oraz ostatecznie może nastąpić całkowita ślepota. Bezpośredni wpływ na mózg przejawia się przede wszystkim tzw. „obkurczeniem mózgu”, kiedy to zmniejsza się objętość korowej części mózgu. Produkcja dopaminy w wyniku już samego nałogu również jest zaburzona. U osób uzależnionych poziom dopaminy jest niższy niż normalnie i ogranicza funkcjonowanie mózgu, dopiero spożycie środka uzależniającego przywraca normalny poziom dopaminy w mózgu. Padaczki są kolejnym ze skutków zniszczenia mózgu przez alkohol, jednak zależą one też od uszkodzeń innych narządów.

Układ pokarmowy jest bezpośrednio narażony na negatywny wpływ alkoholu, który uszkadza błony śluzowe na całej długości układu. Co za tym idzie, pojawiają się zaburzenia w wchłanianiu, będące przyczyną niedoborów w składniki odżywcze oraz nawroty chorób wrzodowych.

Alkohol jest też przyczyną ostrych oraz przewlekłych zapaleń trzustki, powodowanych zatorowaniem kanalików trzustkowych przez substancje białkowe, zagęszczone przez alkohol. Stany zapalną wiążą się z samotrawieniem trzustki. Jednakże organem najbardziej niszczonym przez alkohol jest wątroba. Wyróżniono trzy stany poalkoholowego uszkodzenia wątroby.

1. Stłuszczenie, występujące u prawie 90% intensywnie pijących – objawia się odkładaniem w wątrobie dużych ilości tłuszczu, ale jest odwracalne.
2. Zapalenie, występuje u 40% pijących, przejawia się nasileniem przemian i objawów stłuszczenia, również jest odwracalne.
3. Marskość, występuje według niektórych źródeł nawet u 30% pijących, a jest wynikiem kontynuowania picia przy zapaleniu wątroby. Na tym etapie zniszczenia wątroby są już nieodwracalne.

W układzie krwionośnym alkohol doprowadza do powstania różnych stanów chorobowych i mimo powszechnego poglądu, że alkohol usprawnia krążenie, ilość szkód przez niego wywołana w samym tylko układzie krążenia jest niewspółmiernie duża.

Jak wykazały badania, nadciśnienie tętnicze oraz zwyrodnieniowe mięśnia sercowego (kardiomiopatia) również jest związane z nadużywaniem alkoholu. Mechanizm tego procesu nie jest jeszcze do końca znany, ale wiąże się z wydzielaniem podwyższonych ilości aldosteronu, reniny, kortyzonu i innych substancji podwyższających ciśnienie. U alkoholików stwierdzono również zmiany w szpiku kostnym, zaburzające funkcjonowanie układu krwiotwórczego oraz podatność na choroby naczyń mózgowych wynikające z zahamowania przez alkohol aktywności płytek krwi. Przy nadużywaniu alkoholu we krwi może pojawić się również kwas moczowy, co w konsekwencji prowadzi do powstania „dny moczanowej”. Wynika to z uszkodzenia układu moczowego, w tym przede wszystkim nerek.

Kolejne zmiany dotyczą gospodarki hormonalnej objawiające się upośledzeniem układu endokrynnego. U mężczyzn zmienia się wydzielanie np. testosteronu, uszkodzeniu ulegają plemniki, a objawiać się to może feminizacją, u kobiet zaś obserwowana jest maskulinizacja. Obniża się tez poziom wydzielania hormonów kory nadnerczy i tarczycy.

Niekorzystny wpływ alkoholu obserwujemy również w układzie odpornościowym, gdzie zaburzone zostają funkcje limfocytów, makrofagów oraz komórek „Natural killer”. Wpływa to również na zwiększenie podatności na nowotwory, właśnie przez osłabienie komórek NK, które oczyszczają organizm z wirusów i zwyrodnień nowotworowych. Alkohol może poza tym wspomagać działanie karcynogenów.

Alkohol ma również swoje psychiatryczne powikłania:

• majaczenia alkoholowe,
• halucynoza alkoholowa,
• paranoja alkoholowa,
• zespół Wernickiego-Korsakowa,
• otępienie alkoholowe.

Wszystko to udowadnia, że alkohol już nawet od niewielkich ilości staje się szkodliwy, a w dużych ilościach, np. towarzyszących alkoholizmowi, staje się śmiertelnie groźny.

Specyficzny wpływ alkoholu na organizm kobiet

Do tej pory większość badań nad negatywnym wpływem alkoholu na zdrowie była prowadzona na mężczyznach. Jednak z upływem czasu zaczęto dostrzegać różnice w zakresie picia związane z płcią. To właśnie płeć jest jednym z głównych czynników wpływających na podatność organizmu na alkohol. Dlatego zalecenia dotyczące picia są zawsze formułowane osobno dla mężczyzn i kobiet.

Przyczynę takiego stanu rzeczy upatruje się głównie w tym, że ciało kobiety jest z reguły mniejsze i zawiera mniej wody niż organizm mężczyzny. Ma więc wyższą proporcję tłuszczu do wody, co oznacza, że po wypiciu jednakowej ilości alkoholu u kobiet jego stężenie osiąga wyższe wartości we krwi niż ma to miejsce w przypadku mężczyzny. Po drugie, organizm kobiety i mężczyzny w różny sposób metabolizuje alkohol. W organizmie kobiety dehydrogenaza alkoholowa (enzym odpowiedzialny za rozkładanie etanolu w organizmie) ma zmniejszoną aktywność, co powoduje, że metabolizm alkoholu w pierwszej fazie przemiany zachodzi wolniej w porównaniu z mężczyznami, a u kobiet, które są uzależnione, nie zachodzi prawie w ogóle.

Trzecią równie ważną przyczyną odmiennego działania alkoholu na kobiety jest fakt, że jego metabolizm zależy od momentu cyklu menstruacyjnego, w którym znajduje się kobieta. Wszystkie te różnice sprawiają, że wskaźnik umieralności alkoholiczek jest wyższy w porównaniu z alkoholikami. Kobiety pijące alkohol o wiele szybciej i po spożyciu mniejszej ilości alkoholu niż mężczyźni zapadają na choroby wątroby, szczególnie alkoholowej marskości wątroby i zapalenia wątroby. Uszkodzenia mięśnia sercowego spowodowane alkoholem (tzn. kardiomiopatia) oraz uszkodzenie nerwu (tzn. neuropatia obwodowa) również występują o wiele częściej.

Oprócz różnic w fizjologicznych skutkach spożywania alkoholu, u obu płci występują również odmienne uwarunkowania psychospołeczne i epidemiologiczne. Według PARPA, w Polsce żyje co najmniej milion osób uzależnionych od alkoholu, z czego jedna czwarta to kobiety. Są to jednak szacunki zaniżone ze względu na to, że kobiety nie ujawniają swojego uzależnienia (tzw. cichopijki).

Mimo, iż kobiety spożywają mniej alkoholu niż mężczyźni, problemy, które z tego wynikają są poważniejsze i zdają się rozwijać szybciej. Przede wszystkim alkoholizm kobiet jest inny, bardziej skryty, emocjonalny, trudniejszy do zdiagnozowania, bo obciążony wieloma stereotypami. Inna jest także struktura społeczna pijących kobiet i mężczyzn. Najliczniejszą grupą pijącą na granicy ryzyka są bezrobotni z wykształceniem podstawowym, wśród kobiet – pracujące, po studiach, mieszkanki wielkich miast. Mężczyźni częściej sięgają po alkohol jako środek pobudzający, piją towarzysko, zapijają czasem niepowodzenia zawodowe. Picie kobiet jest bardziej emocjonalne, głuszy lęki, depresję, samotność. Najczęściej tłumaczą, że piją z powodu problemów domowych.

Zagrożenia związane z używaniem alkoholu w czasie ciąży
Aby zrozumieć istotę wpływu alkoholu na rozwijający się płód, należy najpierw zapoznać się z fazami jego rozwoju, z jego potrzebami i możliwościami indywidualnymi w poszczególnych okresach życia. Wiedza ta jest niezbędna, aby móc wpływać na jego rozwój oraz chronić go przed czynnikami niekorzystnymi, do których niewątpliwie zalicza się alkohol spożywany w czasie ciąży. W celu diagnozowania zespołu FAS (Alkoholowy Zespół Płodowy) oraz stosowania wczesnej interwencji terapeutycznej u tych dzieci ważne jest rozpoznania działania alkoholu na komórkowe i molekularne procesy rozwoju płodu, które mogą leżeć u podstaw występowania tego schorzenia.

Substancje chemiczne, do których zalicza się niewątpliwie alkohol, mają zdolność do wybiorczego uszkadzania konkretnych narządów, a na wielkość i zasięg tych uszkodzeń mają wpływ: okres rozwoju zarodka, dawka teratogenna oraz stopień wrażliwości dzielących się komórek narządów. Alkohol również przez modyfikowanie czynników hormonalnych, żywieniowych i komórkowych wpływa na procesy komórkowe odpowiedzialne za wzrost i formowanie się poszczególnych narządów zarodka.

Ciążę możemy podzielić na dwa okresy. Pierwszy, który trwa do końca 8 tygodnia ciąży to okres zarodkowy, drugi okres trwający od 8 tygodnia ciąży do porodu określany jest jako płodowy. Okres zarodkowy charakteryzuje się wzmożoną podatnością płodu na różnego rodzaju substancje i to zarówno te, które są wprowadzane bezpośrednio do krwioobiegu matki, jak również te wprowadzane do organizmu wraz z pokarmem. To właśnie w tym okresie spożywany alkohol ma najsilniejsze działanie uszkadzające, ponieważ wprowadzany jest do organizmu w fazie najintensywniejszych podziałów komórkowych, co może spowodować zakłócenia w formowaniu się poszczególnych narządów.

Opracowania naukowe na temat krytycznych okresów ciąży potwierdziły, że narażenie płodu na alkohol w pierwszym trymestrze powoduje największe szkody. Spożywanie go właśnie w tym okresie może prowadzić do poronień, osłabienia rozwoju komórek oraz powstawania deformacji twarzy i uszkodzenia mózgu. Późniejsze spożycie alkoholu (drugi i trzeci trymestr) osłabia rozwój mózgu, uszkadza mięśnie, gruczoły, kości oraz prowadzi do zaburzeń rozwoju wzrostu.

Teratogenny wpływ alkoholu na rozwijający się płód
Alkohol wpływa na rozwijający się płód w dwojaki sposób: bezpośrednio zakłócając procesy wzrostu i indywidualizowania się komórek, jak i pośrednio hamując dopływ wystarczających ilości tlenu i substancji odżywczych. Badania prowadzone na zwierzętach wykazały, że alkohol z dużą łatwością przenika przez łożysko i dostaje się do krwioobiegu dziecka. Większość kobiet nie zdaje sobie sprawy, że po upływie 40-60 minut od spożycia przez nią alkoholu jego stężenie w krwiobiegu płodu będzie równe stężeniu alkoholu we krwi w jej organizmie. Aby alkohol, który dostał się do krwioobiegu, mógł zostać wyeliminowany z organizmu, potrzeba aż jednej godziny przy założeniu, że została spożyta jedna jednostka alkoholowa. Każda następna wypita jednostka alkoholu wydłuża ten czas o ponad godzinę. Niezmiernie ważne jest jednak to, że wyeliminowanie jednej jednostki alkoholowej z organizmu płodu zajmuje dwukrotnie więcej czasu niż ma to miejsce w przypadku organizmu kobiety. Dzieje się tak wówczas, gdy poziom alkoholu przekroczy ilość, jaką może pomieścić wątroba kobiety i krążąc po organizmie przenika przez łożysko dostając się do płodu. Maksymalne stężenie alkoholu we krwi matki zależy między innymi od rodzaju alkoholu, stopnia wypełnienia żołądka oraz jego motoryki. Płód ma ograniczoną zdolność enzymatycznej eliminacji alkoholu głównie ze względu na niedostateczną aktywność enzymu dehydrogenazy alkoholowej (ADH), który osiąga w połowie ciąży wartość 50% aktywności osobnika dorosłego. W efekcie, kiedy kobieta przestaje już być pod wpływem alkoholu, krew dziecka nadal go zawiera.

Z nielicznych badań przeprowadzonych na zwierzętach jednoznacznie wynika, że za opóźnienie wzrostu – zarówno wewnątrzmacicznego, jak i pourodzeniowego odpowiada alkohol spożywany w czasie ciąży, który niekorzystnie wpływa na skład ilościowy i jakościowy dostarczanego pożywienia. Aby płód mógł się prawidłowo rozwijać, musi mieć zapewnioną wystarczającą ilość aminokwasów i glukozy, które stanowią materiał budulcowy i energetyczny do syntezy białek i DNA.

U matek spożywających alkohol w czasie ciąży ten transport jest zakłócany, co powoduje, że dziecko nie ma wystarczającej ilości materiału budulcowego a jego zapas energii jest niewystarczający do prawidłowego wzrostu i różnicowania się komórek. Zakłócenia te powstają również na skutek zmniejszenia dostarczania tlenu do tkanek płodu gdyż alkohol bezpośrednio działa na naczynia łożyska i sznura pępowinowego zwężając je. U dzieci matek spożywających alkohol w czasie ciąży stwierdza się również niedobory niektórych pierwiastków śladowych, głownie cynku i magnezu oraz witamin B6 i kwasu foliowego. Równie często występują upośledzenia w wytwarzaniu hormonów zarówno u matki, jak i u dziecka, co prowadzi do nieprawidłowego formowania się i rozwoju niektórych struktur- głównie mózgu i podniebienia oraz osłabienia reakcji organizmu na stres.

Zalecenia rządowe
Jak dotąd nie ma oficjalnych zaleceń towarzystw naukowych, co do restrykcyjnego zakazu picia alkoholu w czasie ciąży? Przyczynę tego zjawiska można upatrywać w niejednoznacznych opiniach na temat szkodliwości picia prenatalnego. Mimo dostarczenia wystarczającej ilość naukowych dowodów, uzasadniających powstrzymywanie się od picia alkoholu przez kobiety będące w ciąży nadal zdarzają się lekarze, którzy polecają pacjentkom kieliszek czerwonego wina przed snem. Z przeprowadzonych w 2005 roku badań (Ipsos) wynika, że aż 15,8 % respondentów spotkało się z opinią lekarzy, że regularne spożywanie niewielkich ilości alkoholu w czasie ciąży nie ma negatywnego wpływu na płód. Rozbieżności te wynikają z faktu, że dotychczas sądzono, że uszkodzenia płodu występują, gdy matka jest nałogową alkoholiczką. Okazuje się jednak, że nawet niewielka ilość wypitego okazjonalnie alkoholu może negatywnie odbić się na zdrowiu dziecka. Jak pisze C. Chambers z Division of Dysmorphology and Teratology ”Nawet jedna chwila zapomnienia może grozić poważnymi następstwami, które nie tyle wiążą się z tzw. płodowym zespołem alkoholowym, co z całym spektrum zaburzeń, na które narażone jest dziecko”.

Brak jednoznacznego stanowiska lekarzy jest wyzwaniem dla rządów, które wydają oficjalne zalecenia dotyczące tej kwestii. Wielu krajach zakazy spożywania alkoholu dotyczą standardowej dawki alkoholu, która w zależności od kraju przybiera inną wartość. I tak w Polsce wynosi ona 11g alkoholu, w Wielkiej Brytanii 8g, zaś w Japonii 19,75 g. Rozbieżności te powodują odmienne zasady postępowania wobec kobiet ciężarnych, które zostały opisane w raporcie ICAP Nr 6. Porównanie tych zasad znajduje się w tabeli 2.

Tabela 2. Porównanie rządowych zaleceń dotyczących spożywania alkoholu w czasie ciąży [Raport ICAP Nr 6, 1999]

Kraj	Abstynencja	Niewielkie ilości sporadycznie	Maksymalnie standardowy drink dziennie	Źródło
Australia	Tak	Nie	Nie	Krajowa Rada ds. Zdrowia i Badań Medycznych
Austria	Tak	Nie	Nie	Federalne Ministerstwo Zdrowia i Ochrony Konsumentów
Belgia	-	-	-	Brak przepisów i zaleceń
Dania	Tak	Nie	Nie	Krajowa Rada ds. Zdrowia
Francja	-	-	-	Brak przepisów i zaleceń
Hiszpania	-	-	-	Brak przepisów i zaleceń
Holandia	-	-	-	Brak przepisów i zaleceń
Irlandia	Tak	Nie	Nie	Departament Zdrowia
Kanada	Tak1/Tak2	Tak/Nie	Nie/Nie	1Health Canada; 2Fundacja ds.. Badań nad uzależnieniami
Niemcy	-	-	-	Brak przepisów i zaleceń
Nowa Zelandia	Nie	Tak	Nie	Kolegium Położnych i Ginekologów Nowej Zelandii
Portugalia	-	-	-	Brak przepisów i zaleceń
Szwajcaria	-	-	-	Brak przepisów i zaleceń
Szwecja	Tak	Nie	Nie	Szwedzki Detaliczny Monopol Alkoholowy
USA	Tak	Nie	Nie	Departament Zdrowia
Wielka Brytania	Nie1/Nie2	Tak/Tak	Tak/(Mniej)	1Królewskie Kolegium Położnych i Ginekologów; 2Departament Zdrowia

W raporcie zostało uwzględnionych 16 państw, z których tylko Wielka Brytania i Nowa Zelandia zezwala na sporadyczne picie alkoholu w niewielkich ilości alkoholu w czasie ciąży. Królewskie Kolegium Położnych i Ginekologów (RCOG) w Wielkiej Brytanii oraz Królewskiego Kolegium Położnych i Ginekologów Nowej Zelandii (RNZCOG) stwierdziło, że „brak jednoznacznych dowodów na to, że spożywanie poniżej 15 jednostek alkoholu tygodniowo wpływa negatywnie na rozwój płodu bądź też współczynnik inteligencji. Zaleca się jednakże, aby kobiety rozważnie spożywały alkohol podczas ciąży i ograniczyły konsumpcję do co najwyżej 1 standardowego drinka dziennie."

W USA i Irlandii kwestia spożywania alkoholu w czasie ciąży została potraktowana bardziej rygorystycznie. Stwierdza się, że „kobiety starające się zajść w ciążę lub będące w ciąży nie powinny pić alkoholu. Spożywanie alkoholu w dużych ilościach prowadzi do defektów płodu, łącznie z alkoholowym zespołem płodowym (FAS). Ze względu na brak jednoznacznych dowodów, iż sporadyczne spożywanie alkoholu w niewielkich ilościach jest szkodliwe dla płodu lub kobiety będącej w ciąży, nie ustanowiono ilości alkoholu dozwolonego dla kobiet ciężarnych."

Stanowisko Kanady i Australii jest podobne z równoczesnym zwróceniem uwagi na okresy ciąży, w których jest pity alkohol. „Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko podczas pierwszego trymestru ciąży, kobiety, które chcą zajść w ciążę, powinny unikać alkoholu, a przy obecnym poziomie wiedzy rozsądne spożywanie alkoholu podczas ciąży musi równać się abstynencji."

W Belgii, Francji, Hiszpanii, Holandii, Niemczech, Portugalii i Szwajcarii nie ma oficjalnych zaleceń dotyczących spożywania alkoholu w okresie ciąży. Ministerstwa tych rządów tłumaczą ten fakt tym, że w ich krajach spożywanie alkoholu przez kobiety w czasie ciąży nie stanowi problemu w skali kraju.

dr hab. Małgorzata Schlegel-Zawadzka,
mgr Joanna Dudek

Piśmiennictwo

1. Alkohol a Zdrowie. Kobiety i alkohol. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1997.
2. Alkohol a Zdrowie. Uszkodzenia płodu wywołane alkoholem. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa,1998.
3. Bartkowiak Z.: Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania. Część II. WSiP, Warszawa, 1980.
4. Falewicz J.K.: ABC problemów alkoholowych. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1993.
5. Habrat B.: Organizm w niebezpieczeństwie. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1998.
6. Klecka M.: Objawy i wczesne rozpoznanie FAS. Bliżej przedszkola - 4 (31), 2004
7. Kostowski W., Walda I.: Działanie biologiczne alkoholu etylowego. PWN, Warszawa, 1991.
8. Podgórska J.: Alkoholiczki. Polityka, 30 (2411), 2003- www.polityka.pl.10.09.2007
9. Raczyński P.: Materiały informacyjne o Płodowym Zespole Alkoholowym FAS dla lekarzy. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 2005.
10. Raport ICAP Nr 10. Biologiczne uwarunkowania podatności na alkohol. Grupy specjalnego ryzyka. Listopad, 2007.
11. Raport ICAP Nr 6. Rządowe zalecenia dotyczące spożywania alkoholu przez kobiety ciężarne. Styczeń, 1999.
12. Wawelski P.: Picie brzemienne. Polityka, 35 (2569), 2006- www.polityka.pl. 10.09.2007
13. Winnicka E.: Wódka z mlekiem. Polityka, 6 (2591), 2007- www.polityka.pl. 09.10.2007
14. Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka. Część I. PWN, Warszawa, 1986.
15. Woronowicz B.T.: Alkoholizm jest chorobą. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1998.
16. Żebrowska M.(Red.): Psychologia rozwojowa dzieci i młodzieży (Wyd. 9). PWN, Warszawa, 1979.
17. www.parpa.pl  (15.06.2008 r.)
18. www.fas.edu.pl (15.06.2008 r.)